quarta-feira, 8 de fevereiro de 2012

Prematuro e plano de saúde - Obriguei o convênio a pagar meu parto - Revista Sou + Eu

A revista Sou+Eu dessa semana, trouxe a história de Josi Alessandra de Freitas Gil, 31 anos, dona de casa, de Viamão, no Rio Grande do Sul, sobre algo comum aos bebês prematuros, problemas com planos de saúde. Leio o relato e as dicas da redação da revista sobre como proceder nesses casos. Caso tenha tido algum tipo de dificuldade, nos conte através do espaço para comentários!

Ao trocar de assistência médica, eles garantiram que não haveria carência. Mas justamente na hora de meu filho nascer tentaram me deixar na mão.

Estava entrando no sétimo mês de gravidez quando senti uma dor horrível no útero, seguida de um corrimento. Na obstetra, descobri que o tampão da bolsa que protegia meu Wagner em mim havia se soltado da placenta. Por isso, eu corria o risco de dar à luz antes da hora. Se ocorresse, seria um parto arriscado. Esse diagnóstico só veio para agravar meu desespero por outro sério problema que eu enfrentava naquele momento: meu plano de saúde se recusava a pagar o parto. Diziam que eu tinha comprado o plano há pouco tempo e precisaria esperar um ano para usá-lo.

Tenho planos de saúde desde a infância. Mamãe já dizia que não dá para correr o risco de ficar numa fila da saúde pública quando mais se precisa. Por isso, ao se casar comigo, há cinco anos, o Sandro comprou um plano de atendimento em um hospital de qualidade reconhecida na cidade. Pagávamos, então, R$ 190 por mês pela assistência ao casal.

O vendedor me garantiu cobertura na gravidez

Acontece que, dois anos depois, o plano entrou em uma crise financeira e o hospital ficou fechado por meses. Nessa época, eu já queria ser mãe e ter um parto tranqüilo, seguro. Sandro e eu concluímos que era melhor trocar de plano de saúde, ainda que tivéssemos de pagar mais. Um vendedor fez uma proposta interessante: pagar R$ 210 mensais por assistência médica em todo país, com direito a internação de parto, exames... Enfim, toda a atenção de que uma gestante precisa.

Seria caro para nós – na época, vivíamos com os R$ 600 que o Sandro recebia como vendedor autônomo. Mas o investimento compensava. Ainda mais porque o vendedor me garantiu que, ao trocarmos um plano pelo outro, a assistência começaria no exato momento em que eu assinasse o contrato com ele. Assim, evitaríamos a temida carência, que deixa tanta gente sem assistência nos momentos mais difíceis. Confesso que assinei o contrato sem pesquisar o novo plano antes. Achei que não teria problemas. Mal sabia da enrascada em que estava me metendo...

Só poderia me internar seis meses após o parto!

Trocamos de plano em dezembro de 2008. Em fevereiro de 2009, descobri que estava grávida. Nos quatro meses seguintes consultei a obstetra e fiz exames pré-natais. O plano pagou tudo para mim. Então, no final de junho, quando eu entrava no quarto mês de gravidez, liguei para a central de atendimento do plano a fim de liberar a realização de um exame pré-natal. Aproveitei a ligação para perguntar se eu já podia reservar vaga no hospital onde gostaria de dar à luz.

Aí, veio a chocante notícia: a atendente disse que, como meu plano era recente, eu só poderia me internar dali a dez meses. Senti um frio na espinha. “Como assim?! Estou no quarto mês de gravidez e vou ter meu bebê antes disso”, questionei a moça no outro lado da linha. Ela falou que não poderia fazer nada por mim e que o vendedor havia se enganado. Liguei na hora para ele, que não me atendeu mais. Sumiu de vez!

Eu não tinha R$ 4 mil para pagar do meu bolso

Ao procurar o hospital para tirar a situação a limpo, só fiquei mais apavorada. Soube que teria de pagar R$ 4 mil pelo parto. O valor incluiria o serviço da médica, das enfermeiras, os exames e a nossa internação PR dois dias. Se meu filho fosse para a UTI, desembolsaria mais R$ 1.500 por dia. Chorei ao ouvir esses valores. Foi um misto de raiva e frustração. Eu não tinha essa grana economizada! E estava pagando uma mensalidade cara do plano de saúde justamente para não me preocupar quando precisasse. Senti como se nada disse tivesse valido a pena.

Passado o choque, decidi ir à luta. Relatei a situação para uma advogada com experiência em direitos do consumidor. Aliás, por ironia do destino, eu estava na casa dela quando perdi o tampão. O problema inclusive pode ter sido causado pela minha agitação diante da questão do plano de saúde. Ainda bem que a doutora me deu esperanças. Como eu havia trocado de convênio depois da lei que tornou possível mudar de plano sem esperar pela carência, eu tinha a razão na história.

O bebê nasceu prematuro

Para garantir os atendimentos previstos no contrato, a advogada entrou na Justiça no início de setembro com um pedido de liminar chamado ação cautelar. Essa decisão é tomada por um juiz em até dois dias e vale a partir do momento em que é assinada. Ela faz essa escolha – em vez de entrar com uma ação judicial, que pode se arrastar por anos – porque eu estava no sétimo mês de uma gestação de risco e podia dar à luz a qualquer momento. Lembro até hoje de quando a advogada me ligou para dizer que o Luiz havia me concedido a liminar a meu favor. Ela me orientou a carregar uma cópia da decisão na bolsa e levá-la para onde quer que eu fosse. Era a minha garantia de atendimento.

Meu Wagner nasceu prematuro, de cesariana, no dia 28 de setembro de 2009. Ele estava com pouco oxigênio, nasceu todo roxinho... Ainda bem que não precisou ser entubado nem teve seqüelas das complicações na gestação.

Graças à liminar, não paguei um centavo no hospital. Mas os traumas da experiência ainda me perturbaram por um bom tempo. Tenho certeza de que o medo de não receber assistência adequada me desequilibrou emocionalmente, contribuindo para a depressão pós-parto que enfrentei ao ganhar o meu filho.

Passados alguns meses, eu e meu marido buscamos outra assistência médica. Queríamos estender a cobertura médica ao Wagner. Dessa vez, fomos mais cuidadosos: lemos o contrato antes de assiná-lo, nos certificamos de que não haveria carência e ligamos para médicos e hospitais que faziam parte da rede. Só tivemos boas referências. Graças a esses cuidados, meu Wagner hoje cresce feliz e com saúde.
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O que é carência?

É o prazo de até um ano que o plano de saúde pede antes de começar a prestar os serviços previstos no contrato. Assim, tem tempo de “preparar” os médicos e hospitais que fazem parte da rede para receberem o novo cliente. Ou seja, o tratamento de doenças surgidas nesse intervalo não é pago pelo plano de saúde.

Pesquise antes para evitar problemas!

A situação da Josi é comum entre quem troca de plano de saúde. Pela legislação que regulamenta essas mudanças – publicada em abril de 2011 pela Agência Nacional de Saúde (ANS) -, ao trocar de operadora, o cliente não deve ter carência alguma no início do novo contrato, independentemente do tipo de plano contratado. Como a legislação sobre o tema é complexa, os planos de saúde usam brechas nela para negar a realização de procedimentos que, em tese, deveriam ser autorizados. Para evitar sufocos como o vivido pela Josi, conheça a estrurua dos planos de saúde e, antes de assinar o contrato, leia-o com atenção. “Ele deve conter as informações de prazos e serviços cobertos”, explica a advogada gaúcha Fabiane Schulz, especialista em direitos do consumidor. A melhor fonte de pesquisa é o Guia da ANS, que está no site http://abr.io/portabilidade

O que fazer quando o serviço médico é negado?

Se o seu convênio médico já se recusou a pagar por uma consulta ou exame, veja o que fazer, segundo as orientações da advogada Fabiane Schulz:

- Junte as provas: Reúna o contrato do plano de saúde e os papéis que provam a negação de atendimento. Pode ser uma carta do plano de saúde explicando a recusa. No caso de risco de vida, acrescente o laudo médico sobre a doença.

- Procure ajuda jurídica: Se o problema de saúde for urgente e a recusa de atendimento causar risco de vida, o advogado pode entrar com um pedido de ação cautelar com antecipação de tutela. Nesse tipo de ação judicial, o juiz tem até 48 horas para decidir se concede ou não a liminar para autorizar a realização do serviço médico pelo convênio. Caso o plano de saúde negue um serviço relacionado a uma doença que não for urgente, entra-se com um pedido de ação cautelar satisfativa, que pode ser decidida pelo juiz entre seis meses e dois anos. Um defensor público também pode mover esses processos. Encontre em http://www.anadep.org.br os telefones de defensorias em 25 estados.

- Se necessário, recorra: Se o juiz conceder o direito, o paciente deve levar uma cópia da decisão ao hospital ou médico que se recusa a fazer o atendimento e outra para a sede do plano de saúde. Quando o juiz nega o pedido do paciente, o advogado ou defensor pode recorrer com o pedido ao Tribunal de Justiça (TJ) ou até ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), em Brasília (DF). “Mas é raro essas instâncias negarem um pedido de assistência médica porque eles entendem que têm o dever de garantir o direito do cidadão.

Fonte: Revista Sou + Eu, edição 272, 2 de fevereiro de 2012, pgs. 26 e 27, editora Abril. Acesse o site da revista: http://mdemulher.abril.com.br/revistas/soumaiseu/

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